各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，縣政府各工作部門及直屬機構：

現(xiàn)將《略陽縣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

略陽縣人民政府辦公室

2022年2月11日

略陽縣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃

前  言

習近平總書記深刻指出：“我們建立全民醫(yī)保制度的根本目的，就是要解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂”，明確了醫(yī)療保障制度的基本定位。黨的十九大報告明確提出“按照兜底線、織密網(wǎng)、建機制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系”，確定新時代醫(yī)療保障事業(yè)的戰(zhàn)略目標和重大戰(zhàn)略部署。《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》對醫(yī)療保障改革發(fā)展作出頂層設計，強調(diào)醫(yī)療保障是民生保障的重要內(nèi)容，是減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排，是我們編制醫(yī)保“十四五”規(guī)劃的基本遵循。

為推動“十四五”期間我縣醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，我們編制了《略陽縣“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》。編制工作堅持把深入學習貫徹《中共中央國務院關于印發(fā)深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《中共中央關于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標的建議》以及《略陽縣國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃綱要》和《漢中市“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)規(guī)劃》按照縣委縣政府工作要求，對標對表、全面準確貫徹習近平總書記兩次來陜考察重要講話和對陜西工作的一系列要求，用“兩個大局”、“新發(fā)展階段”、“新發(fā)展格局”、“新發(fā)展理念”對醫(yī)保工作提出的新要求作為統(tǒng)領，積極應對“十四五”期間醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分系列矛盾和問題，提出我縣醫(yī)療保障事業(yè)主要發(fā)展目標指標和重點工作任務，是“十四五”時期指導我縣醫(yī)療保障改革發(fā)展的綱領性文件，也是醫(yī)保部門支持我縣奮力譜寫新時代追趕超越新篇章，助力“一立四振興”的行動指南。

第一章  發(fā)展背景

“十三五”前期，我縣醫(yī)療保障工作由人社、衛(wèi)計、民政、發(fā)改部門分別管理，其中基本醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）三種模式”。城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障為市級統(tǒng)籌，由人社部門管理，新農(nóng)合為縣級統(tǒng)籌，由衛(wèi)健部門管理，醫(yī)療服務項目價格由發(fā)改部門管理，醫(yī)療救助由民政部門管理。2019年3月15日，按照黨中央關于深化機構改革精神，在縣委縣政府的堅強領導下，略陽縣縣醫(yī)療保障局掛牌成立。醫(yī)療保障工作從部門分管、政策分立、經(jīng)辦分設、信息分建進入了統(tǒng)籌規(guī)劃、集中管理、資源整合、信息一體、統(tǒng)一實施的新體制。特別是黨的十八大以來，縣醫(yī)療保障局按照新的職能定位要求以構建城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系為目標，逐步理順醫(yī)保管理體制、持續(xù)深化重點領域改革、出臺系列提升醫(yī)療保障水平的政策規(guī)定，完善了基本醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)了醫(yī)保基金健康可持續(xù)，我縣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展邁上新臺階。

第一節(jié)  發(fā)展基礎

參保成果持續(xù)鞏固提高。積極實施全民參保登記計劃，基本建立以稅務為主體的醫(yī)保基金征繳體制。按照分類保障的原則，職工醫(yī)療保險建立了以基本醫(yī)療保險為主，大額醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助為輔的保障體系，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險為主，大病保險為補充，醫(yī)療救助為兜底的保障體系。“十三五”末，全縣基本醫(yī)療保險參保人數(shù)16.6萬人，其中，職工醫(yī)保2.5萬人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保14.1萬人，職工基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例為77％，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例穩(wěn)定在63％，醫(yī)療救助年支出資金1500萬元以上。

基本醫(yī)保制度完成合并整合。按照統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理的“六統(tǒng)一”要求，2020年1月1日起，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新農(nóng)合實現(xiàn)整合，統(tǒng)一實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，實行市級統(tǒng)籌、縣級核算，消除城鄉(xiāng)差別，待遇保障更加公平，基金使用效能進一步擴大，抗風險能力進一步增強。按照保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施，實現(xiàn)參保同步登記、基金合并運行、經(jīng)辦服務一體。醫(yī)保待遇更加公平，基金使用效能進一步擴大，抗風險能力進一步增強。

醫(yī)療救助制度日臻完善。統(tǒng)一實行了“城鄉(xiāng)一體”的救助政策和救助標準，并不斷完善政策措施，進一步簡化救助程序、優(yōu)化服務手段、擴大救助范圍，逐年提高救助標準，統(tǒng)籌做好醫(yī)療救助資助參保、門診救助、住院（大病）救助“三位一體”的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。全面實現(xiàn)了“一站式”服務縣、鎮(zhèn)、村全覆蓋，有效解決醫(yī)療救助、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民大病保險間信息系統(tǒng)分割，打通醫(yī)保服務群眾“最后一公里”，實現(xiàn)重點救助對象和建檔立卡貧困戶“一站式”服務、“一單式”結算。對因病無經(jīng)濟能力進行治療或因支付醫(yī)療費用數(shù)額龐大而陷入困境的城鄉(xiāng)貧困人群，采取只設救助封頂線，不限病種不設門檻，并將城鎮(zhèn)低收入、城鄉(xiāng)因病致貧對象全部納入了重特大疾病醫(yī)療救助范圍，最高救助金額由3萬元提高到5萬元。

醫(yī)保制度改革穩(wěn)步深化。實施公立醫(yī)療機構服務價格和治理高值醫(yī)用耗材改革，全面取消公立醫(yī)療機構藥品、醫(yī)用耗材加成政策，破除以藥補醫(yī)、以耗養(yǎng)醫(yī)機制。不斷深化藥品、醫(yī)用耗材招采改革，落實國家、省級組織藥品、醫(yī)用耗材集中采購和使用工作，中選藥品、醫(yī)用耗材價格大幅下降，降低群眾醫(yī)藥負擔，效果明顯、社會反響強烈。深化支付方式改革，建立總額控制下的按病種、按定額、按床日、按項目付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，通過系列控費降費政策“組合拳”，群眾的個人負擔明顯降低。

基金監(jiān)管不斷規(guī)范加強。建立醫(yī)療保障行政執(zhí)法事項目錄清單等制度，強化定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理，統(tǒng)一協(xié)議文本內(nèi)容，穩(wěn)步推進醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設國家試點項目，基金監(jiān)管制度體系日趨完善成熟，基金監(jiān)管隊伍體系建設穩(wěn)步推進。始終把基金安全作為首要任務，以零容忍態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為。開展集中宣傳月活動大力營造打擊欺詐騙保的濃厚社會氛圍。通過組織打擊欺詐騙保專項行動、查處舉報投訴、飛行檢查等多種方式實現(xiàn)對兩定機構檢查全覆蓋，初步形成了基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。

異地就醫(yī)實現(xiàn)方便快捷。依托全國異地結算平臺，不斷完善拓展系統(tǒng)功能，擴大定點醫(yī)療機構覆蓋數(shù)量，簡化異地備案流程，優(yōu)化異地就醫(yī)備案服務，提升異地就醫(yī)實時結算服務，實現(xiàn)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算。全面實現(xiàn)省內(nèi)、跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶門診費用直接結算。

醫(yī)保扶貧如期完成任務。脫貧攻堅期，嚴格落實省、市、縣系列針對貧困人口醫(yī)保扶貧傾斜政策，實現(xiàn)建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障制度全覆蓋，全縣建檔立卡貧困人口5.93萬人、“邊緣戶”715人全部參加基本醫(yī)保，貧困人口政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達到80％以上。積極完善門診特殊慢性病及“兩病”保障政策，減輕了貧困人口長期慢病用藥負擔。積極探索醫(yī)保扶貧長效機制，通過預警監(jiān)測、專項醫(yī)療救助等措施解決貧困人口“三重保障”后自付費用仍然較高問題，化解因病致貧返貧風險。

抗擊疫情取得戰(zhàn)略性成果。實施確保患者不因費用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治的“兩個確保”政策，采取預撥付醫(yī)保基金980萬元支持抗擊新冠感染、及時結算醫(yī)療費用等措施，支持醫(yī)療機構平穩(wěn)運行，使醫(yī)院放心收治、患者安心就醫(yī)。共結算確診或疑似患者2人次，醫(yī)保支付5萬元。新增新冠病毒核酸和抗體檢測醫(yī)療服務價格項目，啟動藥品價格應急監(jiān)測。

醫(yī)保品牌效應深入人心。建設以網(wǎng)站和微信公眾號為載體的政務公開和信息傳播平臺，完善信息公開發(fā)布制度、宣傳制度，融合前沿新媒體技術，增強宣傳工作的多樣性、靈活性、實效性。及時向社會通報醫(yī)保重大改革舉措;邀請人大代表、政協(xié)委員座談，宣傳醫(yī)保工作成效、爭取各階層支持；開設政策解讀專欄，回應群眾關注關切熱點;開通政民互動通道，接受社會批評監(jiān)督;完善公眾服務欄，方便群眾查詢和辦理，“醫(yī)保”成了社會高頻詞，群眾口中暖心話，服務民生硬品牌。

第二節(jié)  發(fā)展形勢

把握新機遇。黨的十八大以來，黨中央把社會保障體系建設擺上更加突出的位置，習近平總書記多次對改革完善醫(yī)療保障制度作出重要指示批示，健康中國戰(zhàn)略深入實施，為高質(zhì)量推進醫(yī)療保障改革發(fā)展提供了根本遵循。《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》印發(fā)實施，推動我國社會保障體系建設進入快車道，為醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展提供了良好的政策環(huán)境，醫(yī)療保障制度體系正朝著成熟定型邁進。目前我縣處于打基礎、蓄后勁、促轉(zhuǎn)型實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的關鍵階段，現(xiàn)代農(nóng)業(yè)、生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展初具規(guī)模，冶金礦業(yè)、化工建材、電力能源傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)面臨轉(zhuǎn)型升級;為醫(yī)療保障事業(yè)深度融入全縣國民經(jīng)濟和社會發(fā)展提供了強有力的支撐。

貫徹新發(fā)展理念。以推動高質(zhì)量發(fā)展為主題，以深化供給側結構性改革為主線，以改革創(chuàng)新為根本動力，聚焦醫(yī)療保障工作的短板、弱項和發(fā)展方向，順應人民對高品質(zhì)生活的期待，適應人的全面發(fā)展和全體人民共同富裕的進程。貫徹新發(fā)展理念，核心是堅持穩(wěn)中求進工作總基調(diào)，以滿足人民日益增長的美好生活需要為根本目的，不斷推進人民群眾醫(yī)療有保障取得新進展。

迎接新挑戰(zhàn)。據(jù)第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我縣60歲以上人口占比達19.2%，高出全國平均水平1個百分點。“十四五”期間，我縣人口老齡化繼續(xù)加劇，對醫(yī)療保障和長期護理保障的需求持續(xù)上升，職工醫(yī)保基金、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運行長期處于緊平衡狀態(tài)。慢性疾病成為威脅健康主要因素的同時，新冠感染疫情增加了疾病譜的復雜性、不確定性。新技術、新藥品在改善群眾健康、助力醫(yī)保治理的同時，客觀上也推動醫(yī)療費用上漲。醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥治理的協(xié)同性仍需提升，基金監(jiān)管的長效機制需要加快建立，醫(yī)保立法執(zhí)法以及信息化、標準化仍不能更好適應改革發(fā)展需求。

服務新格局。黨的十九屆五中全會明確提出，要構建以國內(nèi)大循環(huán)為主體、國內(nèi)國際雙循環(huán)相互促進的新發(fā)展格局。對全縣醫(yī)療保障工作而言，要主動適應略陽縣外出務工人口多、人員往來逐步活躍的新就業(yè)形態(tài)，我縣“一立四振興”的新經(jīng)濟形態(tài)、新產(chǎn)業(yè)模式已形成，醫(yī)保部門將為提供有力保障，取得新成效。

回應新期待。當前，我縣醫(yī)療保障發(fā)展不平衡，保障不充分，管理不精細，改革不協(xié)同等難題仍不同程度存在。需要強化問題導向，緊盯老百姓在醫(yī)療保障方面的急難愁盼問題、緊盯制約醫(yī)療保障體系建設發(fā)展難題的硬骨頭，不斷推進改革，增強醫(yī)療保障制度包容性和適應性，在提高管理精細化程度和服務水平上下更大功夫，提升醫(yī)療保障治理效能，推進醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，更好滿足人民群眾多樣化需求。

第二章  總體思路

第一節(jié)  指導思想

堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，按照黨中央、國務院深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署和縣委縣政府工作要求，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，深入實施健康中國戰(zhàn)略，深化改革、強化管理、提升服務、協(xié)同治理，建立完善科學合理的動態(tài)調(diào)整長效機制，促進各類醫(yī)療保障制度銜接有序，深入推進醫(yī)藥服務資源優(yōu)化配置，發(fā)揮醫(yī)保的戰(zhàn)略購買作用，堅持醫(yī)療保障需求側管理和醫(yī)藥服務供給側改革并重，加快建設覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫(yī)療保障。

第二節(jié)  基本原則

堅持黨的全面領導。始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的領導，完善醫(yī)療保障制度，堅持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，強化統(tǒng)籌謀劃，增強制度的剛性約束，為醫(yī)療保障制度更加成熟定型提供根本保證。

堅持以人民健康為中心。把維護人民生命安全和身體健康放在首位，提供更加公平、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，使改革發(fā)展成果更多惠及全體人民，增進民生福祉，促進社會公平，推進共同富裕。

堅持保障基本、更可持續(xù)。堅持盡力而為、量力而行，實事求是確定待遇保障范圍和標準，防止保障不足和過度保障，提高基本醫(yī)保基金共濟能力，防范化解基金運行風險，確保制度可持續(xù)、基金可支撐。

堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。堅持系統(tǒng)觀念，強化政策集成，統(tǒng)籌推進存量調(diào)整和增量優(yōu)化，促進供給側結構性改革與需求側管理動態(tài)平衡，增強改革發(fā)展的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，提高基金使用效能。

堅持精細化管理、優(yōu)質(zhì)服務。強化醫(yī)藥機構定點管理和醫(yī)保機構經(jīng)辦管理，實施更有質(zhì)量的醫(yī)保支付，健全監(jiān)管體制機制，提升信息化水平，統(tǒng)籌提升傳統(tǒng)服務方式和新型服務方式，促進醫(yī)療保障可持續(xù)健康發(fā)展，提升群眾獲得感。

堅持共享共治、多方參與。堅持政府、市場、社會協(xié)同發(fā)力，鼓勵商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展，促進多層次醫(yī)療保障有序銜接，強化醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥多主體協(xié)商共治，加強社會監(jiān)督，提高治理水平。

第三節(jié)  發(fā)展目標

結合我縣經(jīng)濟社會發(fā)展趨勢和醫(yī)療保障發(fā)展條件，堅持目標導向和問題導向相結合，守正創(chuàng)新，穩(wěn)中求進，“十四五”時期醫(yī)保改革發(fā)展要對標“一立四振興”，努力實現(xiàn)以下主要目標。

建設公平醫(yī)保。基本醫(yī)療保障更加規(guī)范。各方責任更加均衡，待遇保障機制更加公平適度，保障范圍和標準與經(jīng)濟發(fā)展水平更加適應，經(jīng)辦服務更加體現(xiàn)以人為本，制度間、人群間差距逐步縮小，公共服務體系更加健全，有效助力社會保障公平。

建設法治醫(yī)保。醫(yī)療保障法治體系建設不斷完善，制度政策法定化程度明顯提升，多主體協(xié)商的共建共治共享機制更加健全，基金監(jiān)管制度體系更加完善，長效監(jiān)管機制全面形成，行政執(zhí)法進一步規(guī)范，醫(yī)保法治觀念深入人心。

建設安全醫(yī)保。統(tǒng)籌發(fā)展和安全取得積極成效，維護社會安全和諧。穩(wěn)定實現(xiàn)基金“收支平衡、略有結余”，促進醫(yī)保制度行穩(wěn)致遠。重視大病、慢病及特殊疾病保障政策的完善，提升保障水平，化解高額醫(yī)藥費用引發(fā)的社會風險。建立防范化解因病致貧返貧長效機制，鞏固脫貧群眾醫(yī)保獲得感、幸福感。

建設智慧醫(yī)保。信息化標準化全面加強，醫(yī)保管理服務數(shù)字化、智能化水平顯著提升，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，智能監(jiān)控全面應用，就醫(yī)結算更加便捷，便利性顯著提升，醫(yī)保服務效能更加人性化。

建設協(xié)同醫(yī)保。多層次醫(yī)療保障作用協(xié)同發(fā)揮，各類保障有機銜接。以稅務部門為主體的醫(yī)保基金征繳體制進一步規(guī)范化、制度化。醫(yī)保、衛(wèi)健、公安聯(lián)合打擊欺詐騙保機制不斷完善。以國家組織、聯(lián)盟采購、平臺操作機制為主導的醫(yī)藥價格和采購機制更加完善。醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展。

建設信用醫(yī)保。持續(xù)完善醫(yī)保信用管理制度，形成完整的對定點醫(yī)藥機構、服務對象的行為約束機制、等級評定機制、動態(tài)管理機制、聯(lián)合懲戒機制。優(yōu)化醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系管理平臺指標體系，暢通信用事件導入路徑，充分發(fā)揮好信用平臺智能化管理作用。

第四節(jié)  主要指標

展望2035年，全縣基本醫(yī)療保障制度更加規(guī)范統(tǒng)一，醫(yī)療保障公共服務體系更加健全，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成，符合縣情的醫(yī)療保障制度優(yōu)越性充分顯現(xiàn)，全民醫(yī)療保障向全民健康保障積極邁進。

第三章  重點任務

第一節(jié)  推進全民參保

依法分類參保。扎實推進全民參保，以覆蓋全民為目標，鞏固基本醫(yī)療保險覆蓋全民，實現(xiàn)應保盡保。落實參保政策，單位就業(yè)人員隨單位參加職工基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療保障和長期護理保險;除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所 有城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、大病保險，享受醫(yī)療救助待遇保障;進一步落實持居住證參保政策，靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身實際選擇以個人身份參加職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式。全面落實困難群眾參保分類資助政策。

實施精準擴面。建立健全與公安、人社、民政、衛(wèi)生健康、稅務、教育、鄉(xiāng)村振興等部門的數(shù)據(jù)共享交換機制，加強部門數(shù)據(jù)比對，及時掌握新生兒、新就業(yè)人員和新常住人口等人員信息，建立健全覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)精準擴面和參保信息實時動態(tài)查詢，避免重復參保，提升參保質(zhì)量，穩(wěn)步做實全民參保計劃，鞏固提高參保覆蓋率。

優(yōu)化籌資機制。堅持以人為本、獨立運行、保障基本、責任共擔、機制創(chuàng)新、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的基本原則，探索建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制，形成與經(jīng)濟社會發(fā)展和保障水平相適應的籌資動態(tài)調(diào)整機制。均衡個人、用人單位和政府三方籌資責任，建立基準費率制度，合理確定費率，動態(tài)調(diào)整完善，漸次推進職工醫(yī)保門診共濟，逐步提高統(tǒng)籌基金在職工醫(yī)保基金中的比重。探索建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機制，優(yōu)化個人繳費和政府補助結構，擴寬醫(yī)療救助籌資渠道，加強財政對醫(yī)療救助的投入。

優(yōu)化繳費服務。完善稅務部門“全責征繳”機制，全面實施單位自主申報繳費，加強城鄉(xiāng)居民參保繳費服務。推廣“醫(yī)保稅銀”等三方“線上+線下”合作，豐富參保繳費便民渠道。鼓勵統(tǒng)籌地區(qū)社會保險單位參保登記互認與信息推送共享。適應人口流動和就業(yè)轉(zhuǎn)換需要，按照國家和省市關于醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作相關要求，做好跨險種、跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)人員基本醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。

第二節(jié)  完善待遇保障

落實醫(yī)療保障待遇清單制度。執(zhí)行中省市醫(yī)療保障待遇清單制度，確定基本支付范圍和標準，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。從2021年起，原則上三年內(nèi)將本縣現(xiàn)有的與中省市清單制度不一致和超出清單范圍的政策清理完畢，確保待遇平穩(wěn)銜接。

調(diào)整完善基本醫(yī)療保障待遇制度。根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和基金承受能力，逐步調(diào)整完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診、門診特殊慢性病以及住院保障政策，穩(wěn)固提高基本醫(yī)療保險保障水平。

完善醫(yī)療救助制度。建立救助對象及時精準識別機制，實施分層分類救助。明確醫(yī)療救助基金使用范圍，合理確定救助標準，夯實救助托底保障功能，做好高額費用負擔患者因病返貧致貧風險監(jiān)測，建立健全防范和化解因病致貧返貧的長效機制。做好醫(yī)保脫貧攻堅成果與實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接，5年過渡期內(nèi)保持主要政策標準總體穩(wěn)定，合理把握政策調(diào)整節(jié)奏、力度、時限，持續(xù)治理過度保障和保障不足問題。積極引導社會力量參與減貧機制，鼓勵商業(yè)健康保險和醫(yī)療互助發(fā)展，不斷壯大慈善救助，形成對基本醫(yī)療保障的有益補充。

規(guī)范發(fā)展補充醫(yī)療保險。完善和規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險制度，探索建立大病保險可持續(xù)籌資機制，強化保障功能，提高保障能力，加強與基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的銜接，提高保障精準度。研究規(guī)范職工大額醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助。積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，鼓勵產(chǎn)品創(chuàng)新，完善政策支持，加強監(jiān)督管理。

調(diào)整完善生育保險待遇。貫徹落實《中共中央國務院關于優(yōu)化生育政策促進人口長期均衡發(fā)展的決定》，做好支持三孩政策生育保險工作，確保參保女職工生育三孩的費用納入生育保險待遇支付范圍，按規(guī)定及時、足額給付生育醫(yī)療費用和生育津貼，切實保障參保人員生育保障權益。同步做好城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療費用待遇保障和新生兒參保工作。

加強藥品目錄管理。嚴格執(zhí)行國家醫(yī)保藥品目錄，落實全省統(tǒng)一的醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整和準入談判結果，保障患者用藥需求。同步建立、規(guī)范醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)用耗材評價規(guī)則和指標體系。

積極應對人口老齡化。加強政策研究，力爭基本形成適應我縣經(jīng)濟發(fā)展水平和人口老齡化發(fā)展趨勢的政策框架。開辟綠色通道，暢通為老年人代辦的線下渠道，優(yōu)化完善無障礙設施，提升醫(yī)療保障適老服務水平。

做好長期護理保險試點。建立多層次長期護理保險制度，深化城鎮(zhèn)職工長期護理保險試點，健全和完善長期護理保險籌資機制、失能評定、護理服務、待遇享受等政策體系，形成穩(wěn)定的多層次、可持續(xù)的長期護理保險發(fā)展路徑。引導發(fā)揮社會救助、社會福利、慈善事業(yè)、社會力量等補充作用，解決不同層次的護理需求。完善第三方商業(yè)保險機構參與長期護理保險經(jīng)辦服務機制，充分發(fā)揮市場機制和保險業(yè)務專業(yè)優(yōu)勢。

完善重大疫情醫(yī)療保障機制。在突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等緊急情況時，按照確保患者不因費用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治的“兩個確保”政策的原則，細化完善重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件引發(fā)的重大疾病醫(yī)療保障預付金機制、異地就醫(yī)辦法、醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策、醫(yī)保經(jīng)辦優(yōu)化流程。

保障鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施。制定鞏固醫(yī)療保障脫貧攻堅成果與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接實施方案，暫時保障建檔立卡脫貧人口醫(yī)療保障傾斜待遇政策不變。重點從目標人群應保盡保、落實參保補貼、實施防返貧致貧風險監(jiān)測、優(yōu)化幫扶措施、建立長效機制入手，充分發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助各項制度的綜合保障作用，助力鄉(xiāng)村振興。

第三節(jié)  創(chuàng)新制度建設

推進職工個人賬戶改革。建立健全門診共濟保障機制，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，從高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍。擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，減輕參保人員醫(yī)療費用負擔。

深化醫(yī)保支付方式改革。完善多元復合支付方式，探索推進按疾病診斷相關分組付費國家試點、區(qū)域點數(shù)法預算管理和按病種分值付費試點等工作，完善基于大數(shù)據(jù)的按病組分值付費標準和方法，實施按人頭付費、按床日付費等支付方式的技術規(guī)范，推動按項目付費比例持續(xù)下降，明確規(guī)程，加強運行監(jiān)測和評估。建立健全協(xié)商談判機制，包括總額預算編制機制、科學配額機制、責任共擔機制、醫(yī)保基金預付及結算管理機制等。

持續(xù)推進藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購和配送制度改革。持續(xù)落實國家組織藥品、醫(yī)用耗材集中采購和使用工作，推動藥品耗材集中帶量采購工作常態(tài)化、制度化開展。完善集中采購配套政策，制定醫(yī)保基金結余留用管理實施細則，健全對醫(yī)療機構激勵約束機制，促進中選產(chǎn)品優(yōu)先使用、合理使用。深入推進并規(guī)范使用醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算。健全集采藥品配送供給管理機制，保障醫(yī)療機構臨床用藥及時有效。制定切實可行的管理辦法，逐級備案登記，采取城區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)聯(lián)動的管理方式，結合醫(yī)療機構分布，整合配送資源優(yōu)勢，分類指導，建立差異化的配送模式，強化配送過程中的監(jiān)管，采用黑名單制度等措施，及時準確懲戒服務不到位的配送企業(yè)，提升企業(yè)配送效率。

強化醫(yī)藥服務價格改革。建立以國家組織、聯(lián)盟采購、平臺操作機制為主導的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制，建立健全適應經(jīng)濟社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構充分參與、體現(xiàn)技術勞務價值的醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制。加快審核新增醫(yī)療服務價格項目，優(yōu)化醫(yī)療服務價格結構，逐步理順比價關系，促進醫(yī)療資源優(yōu)化配置、醫(yī)療機構規(guī)范服務行為、醫(yī)療行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，健全醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，靈活運用成本調(diào)查、函詢約談，信息披露、價格指數(shù)等管理手段，強化醫(yī)藥價格常態(tài)化監(jiān)管機制，提升價格異常變動的分析預警應對能力。

配合市級統(tǒng)籌改革。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支，實施總額預算管理，全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，及時上解資金。樹立統(tǒng)籌基金總額控制在基金管理中的核心地位，堅決守住不發(fā)生系統(tǒng)性金融風險的底線。按照分級管理、風險共擔、統(tǒng)籌調(diào)劑、預算考核的思路，壓實待遇保障、基金監(jiān)管、收支平衡責任。

推進信用醫(yī)保改革。建立定點醫(yī)藥機構信息報告制度，加強全面審核，開展專項稽核，規(guī)范基金審核結算。建立醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價制度、積分管理制度。將信用評價結果、綜合績效考評結果與檢査稽核、定點協(xié)議管理等相關聯(lián)。建立醫(yī)療保障領域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單制度，實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。

完善社會監(jiān)督改革。鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，實現(xiàn)政府治理和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。建立信息披露制度，依法依規(guī)向社會公開定點醫(yī)藥機構及其工作人員的醫(yī)療服務行為、醫(yī)藥費用等數(shù)據(jù)信息。定期向社會公告基金收支、結余情況。建立基金監(jiān)管曝光臺，公開曝光重大典型案例。落實舉報獎勵政策。

第四節(jié)  規(guī)范經(jīng)辦服務

強化醫(yī)保協(xié)議管理。全面實施和規(guī)范醫(yī)藥機構醫(yī)療保障定點管理，加強和完善定點協(xié)議管理，細化醫(yī)保協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程，加強定點醫(yī)藥機構事中、事后監(jiān)管，強化協(xié)議履約責任，完善協(xié)議績效考核，推動定點醫(yī)藥機構績效考核結果與應用掛鉤，建立協(xié)議管理的考核評價及退出機制。規(guī)范并簡化醫(yī)療機構定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務模式發(fā)展，實行醫(yī)藥機構定點服務協(xié)議結果的省內(nèi)互認。

實施便民服務。推進醫(yī)療保障政務服務和業(yè)務辦理模式改革，建立統(tǒng)一、規(guī)范、標準的經(jīng)辦模式。搭建“略陽醫(yī)保”公共服務平臺，開通微信公眾號和手機APP端的醫(yī)保個人繳費信息查詢、消費推送、異地就醫(yī)備案等服務，利用互聯(lián)網(wǎng)和移動終端，提供“不見面、零距離”服務，堅持傳統(tǒng)服務方式與智能化服務創(chuàng)新并行，提高醫(yī)療保障服務適應老齡化需求，更好地為參保群眾提供公平可及、便捷高效、溫暖舒心的醫(yī)療保障服務。

規(guī)范經(jīng)辦窗口管理。深入開展“強服務、提效能、樹形象”活動，推進醫(yī)保公共服務標準化窗口建設，規(guī)范公共服務范圍、服務內(nèi)容、服務流程。推行“前臺綜合受理、后臺分類審批、統(tǒng)一窗口出件”的“綜合窗口”服務模式。全面落實醫(yī)保經(jīng)辦窗口服務基本要求，從窗口標識、門頭牌匾、辦事指南、服務態(tài)度、行為舉止、服務著裝、儀容儀表、服務質(zhì)量等方面標準化管理。完善自助服務設施，暢通咨詢、投訴舉報渠道。

完善異地就醫(yī)直接結算服務。加快落實和完善異地就醫(yī)直接結算制度，逐步開展高血壓、糖尿病等慢性病異地就醫(yī)結算工作。推進醫(yī)保異地就醫(yī)結算跨省通辦，做好門診費用跨省直接結算試點工作。強化異地就醫(yī)費用監(jiān)管，規(guī)范轉(zhuǎn)診程序流程。

嚴肅查處欺詐騙保。建立健全醫(yī)保信訪、舉報、投訴的受理、查辦、處罰、結案工作機制。依據(jù)經(jīng)辦職能，對標《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和《醫(yī)療保障服務協(xié)議》嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，依法依規(guī)加大協(xié)議違規(guī)違約處罰力度，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。

第五節(jié)  強化能力建設 

建立健全基層醫(yī)保服務體系。大力推進服務下沉，建立以縣醫(yī)保經(jīng)辦服務為中心，鎮(zhèn)辦醫(yī)保服務機構為樞紐，村（社區(qū)）醫(yī)保服務室（站）為網(wǎng)底的三級醫(yī)保經(jīng)辦服務網(wǎng)絡，補齊基層醫(yī)療保障公共管理服務能力配置短板，提高醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務可及性。推進醫(yī)保經(jīng)辦管理服務與政務服務、網(wǎng)上政務服務平臺銜接，加強與人力資源和社會保障、稅務、民政等部門對接協(xié)作，提高協(xié)調(diào)性。

加強干部隊伍教育培訓。聚焦醫(yī)保業(yè)務，開展精準化專業(yè)化能力培訓。進一步增強干部精準分析理解、深刻研究問題、舉一反三總結的綜合素質(zhì)，提高履職能力，培養(yǎng)一批行家里手;把服務民生質(zhì)量效益作為檢驗工作的標準，建立標準化示范崗，樹立一批行業(yè)標桿;把管理效能作為提高工作效率的基本手段，打造良好窗口形象，總結推廣一批先進經(jīng)驗。

建立完善依法監(jiān)管機制。改革完善基金監(jiān)管體制機制，創(chuàng)新監(jiān)管方式，配合全省統(tǒng)一集中的智能監(jiān)控系統(tǒng)建立，加強大數(shù)據(jù)應用，實現(xiàn)智能審核全覆蓋。貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，持續(xù)打擊欺詐騙保，深入推進“雙隨機、一公開”監(jiān)管，推動飛行檢查常態(tài)化、規(guī)范化、多樣化，完善多部門聯(lián)動執(zhí)法工作機制，引入和購買第三方監(jiān)管服務，構建與監(jiān)管服務掛鉤的激勵約束機制，實現(xiàn)基金監(jiān)管方式智能化，監(jiān)管手段法治化，執(zhí)法程序規(guī)范化，執(zhí)法隊伍專業(yè)化。

支持多元經(jīng)辦。探索醫(yī)療保障經(jīng)辦機構法人治理結構，加強定點醫(yī)療機構醫(yī)保職能部門建設，發(fā)揮定點醫(yī)療機構醫(yī)保職能部門作用，延伸經(jīng)辦管理服務網(wǎng)絡。支持通過購買第三方服務、服務外包等形式，引入社會力量參與經(jīng)辦服務，規(guī)范和加強與商業(yè)保險機構、社會組織的合作，完善激勵約束機制，更好發(fā)揮專業(yè)機構積極作用，提高醫(yī)保治理能力和水平。

建立醫(yī)保智能化信息平臺。嚴格落實全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障業(yè)務標準和技術標準，使用全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。實現(xiàn)醫(yī)保電子憑證普遍應用，醫(yī)保費用直接結算更加快捷，醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)更加方便。建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障服務熱線，構建多種形式的醫(yī)療保障公共管理服務平臺。推動人工智能、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算、區(qū)塊鏈等新技術在醫(yī)保管理中的運用，強化醫(yī)保大數(shù)據(jù)運用，加強信息化對醫(yī)保運行、管理、服務的支撐功能。配合全市智能監(jiān)控知識庫和規(guī)則庫建設工作，積極探索將新的醫(yī)保政策，納入智能監(jiān)控范圍，提升監(jiān)管精準化、智能化水平。

完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務。推動構建“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保定點服務體系，健全納入醫(yī)保支付的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務范圍、條件、收費和結算辦法，將醫(yī)保管理延伸到“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療行為，形成比較完善的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保政策體系、服務體系和評價體系，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療保障要素配置中的優(yōu)化和集成作用，促進醫(yī)療保障資源得到最優(yōu)配置，提升醫(yī)療保障服務績效。

第四章  保障措施

第一節(jié)  加強組織領導

醫(yī)療保障是民生保障的重要內(nèi)容，必須把黨的領導貫穿到深化醫(yī)療改革發(fā)展全過程，始終在思想上政治上行動上同以習近平同志為核心的黨中央保持高度一致，落實全面從嚴治黨主體責任，監(jiān)督責任，不折不扣堅決貫徹黨中央和縣委縣政府各項決策部署，切實加強領導，系統(tǒng)謀劃，統(tǒng)籌安排，精心組織，主動協(xié)調(diào)，確保“十四五”時期各項工作有序推進，重點工作有效落地，既定目標如期實現(xiàn)。

第二節(jié)  強化部門聯(lián)動

建立有序的工作機制，加強協(xié)調(diào)溝通，積極爭取衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、審計、財政、紀檢監(jiān)察等部門支持，建立健全綜合監(jiān)管協(xié)調(diào)機制，統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管的協(xié)調(diào)指導和重大案件查處等工作，形成監(jiān)管合力。加大規(guī)劃實施的全面監(jiān)測評估，并建立規(guī)劃目標發(fā)生重大偏離的預警及應急機制，引入第三方機制，提高醫(yī)保社會服務領域基礎分析、決策規(guī)劃、項目運作、效能評價的權威性和準確性。對規(guī)劃事項的推進情況進行常態(tài)化監(jiān)督，按照任務分解表在不同時段開展規(guī)劃進展評估，確保“十四五”期間各項改革任務順利推進，達到預期目標。在醫(yī)保基金監(jiān)管上，要加強與審計、財政、紀檢監(jiān)察等部門橫向聯(lián)動，建立定期會商、統(tǒng)一部署、聯(lián)合檢查、案件移交、聯(lián)合懲戒等工作機制。

第三節(jié)  落實經(jīng)費保障

各級各部門根據(jù)工作總體部署對規(guī)劃涉及的各項任務認真制定工作計劃，明確年度推進計劃和經(jīng)費保障。要及時與縣財政部門溝通協(xié)調(diào)，主動向政府匯報，爭取醫(yī)保專項資金予以保障。對于財政承擔的醫(yī)保基金，應納入預算并及時按標準補助到位，按標準足額安排醫(yī)療保障部門及單位人員、公用及工作所需經(jīng)費。

第四節(jié)  實施績效考核

醫(yī)保部門把規(guī)劃執(zhí)行落實情況納入績效考核，加強對規(guī)劃實施情況跟蹤分析和監(jiān)測評估，建立健全年度評估、中期評估、終期評估機制，充分運用第三方獨立評估、大數(shù)據(jù)分析等手段，提高規(guī)劃評估的科學性和準確性，把監(jiān)測評估結果作為改進工作的重要依據(jù)，推進行風建設的強力抓手，通過過程監(jiān)管和績效考核，實現(xiàn)各項工作高質(zhì)高效完成。

第五節(jié)  做好輿論宣傳

抓好“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃的系統(tǒng)學習，全面準確理解掌握醫(yī)療保障改革發(fā)展的思路理念，主要目標，路徑方法，把政策吃準、把情況摸透，統(tǒng)籌推進各項工作有序展開。利用現(xiàn)代新媒體、自媒體技術，加大向社會宣傳“十四五”規(guī)劃工作力度，做好醫(yī)療保障政策解讀和服務宣傳，積極引導社會預期，讓廣大群眾理解和支持醫(yī)療保障發(fā)展改革工作，凝聚社會力量，形成強大合力。

政策解讀：
   【負責人解讀】略陽縣醫(yī)療保障局副局長劉建成解讀《略陽縣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》
   【圖解】《略陽縣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》
   【音視頻解讀】《略陽縣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》