為深入開展打擊欺詐騙保工作，整治醫(yī)保基金管理使用突出問題，守護好人民群眾的“救命錢”。根據2025年“醫(yī)保基金安全靠大家”集中宣傳月活動開展要求，現就有關事項公告如下： 

一、欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為主要包括：

（一）涉及定點醫(yī)療機構及其工作人員的欺詐騙保行為

1、虛構醫(yī)藥服務，偽造醫(yī)療文書和票據，騙取醫(yī)療保障基金的；

2、為參保人員提供虛假票據的；

3、將應由個人負擔的醫(yī)療費用計入醫(yī)療保障基金支付范圍的；

4、為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；

5、為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡記賬服務的；

6、掛名（冒名頂替）住院的；

7、串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

8、定點醫(yī)療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

（二）涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為

1、盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；

2、為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

3、為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡記賬服務的；

4、為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；

5、定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

（三 ）涉及參保人員的欺詐騙保行為

1、偽造醫(yī)療服務票據，騙取醫(yī)療保障基金的；

2、將本人的醫(yī)療保障憑證轉借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；

3、非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；

4、通過虛假承諾、虛假證明等方式，將應由工傷保險支付或第三方責任人負擔的醫(yī)療費用納入醫(yī)療保險基金報銷的；

5、使用已死亡參保人員的身份憑證就醫(yī)、購藥等其他欺詐騙保行為。

（四）涉及醫(yī)療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為

1、為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；

2、違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用的；

3、涉及經辦機構工作人員的其他欺詐騙保行為。  

二、處理辦法

依據《中華人民共和國社會保險法》、國務院《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，對參保人員、定點醫(yī)藥機構、經辦機構給予處理處罰，構成犯罪的，依法追究刑事責任。 

三、監(jiān)督舉報

鼓勵廣大人民群眾舉報違法違規(guī)行為，對于實名舉報人舉報事項符合獎勵條件的，按照《陜西省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細則》給予獎勵。    

監(jiān)督舉報電話：

略陽縣醫(yī)療保障局：0916-4831662

略陽縣公安局刑警大隊：0916-4820016

略陽縣醫(yī)療保險經辦中心內審科：0916-4820556

略陽縣醫(yī)療保險基金管理中心綜合科：0916-4831680

特此公告